HORMÔNIO ANTI-MÜLLERIANO E RESERVA OVARIANA

Dr. Bruno Ramalho de Carvalho

CONTEXTO

Considerando-se que a mulher moderna vem postergando a maternidade [1] e sendo cada vez maior a procura por técnicas de reprodução assistida (TRA), a avaliação da reserva funcional ovariana surge como tentativa de melhor aconselhar os casais interessados e nortear protocolos de estimulação, amenizando encargos emocionais e financeiros de um processo cujos resultados, em geral, ainda se encontram aquém do desejado.

Um teste de avaliação da reserva ovariana seria ideal se permitisse a inferência do tamanho e da qualidade do pool de folículos restantes nos ovários após um ciclo menstrual normal, e, assim, a identificação das candidatas a TRA com menor chance de obter uma gestação, mesmo depois de repetidas tentativas.

Com grande entusiasmo, marcadores séricos e ultrassonográficos têm sido testados, sem que, até o momento, tenham-se estabelecido conclusões consensuais sobre a relevância de sua utilização na avaliação da reserva ovariana [2,3].

Conquanto sejam modestas as capacidades dos testes disponíveis para predição de reserva e resposta ovarianas, observa-se a valorização de um marcador endócrino em especial na literatura recente, o hormônio anti-mülleriano (AMH).

Nas próximas linhas, pretendemos agrupar informações que respaldem sua utilização como ferramenta propedêutica em ginecologia endócrina e reprodução humana, não deixando de abordar os aspectos fisiológicos do marcador.

O PAPEL DO AMH NO RECRUTAMENTO FOLICULAR

O hormônio anti-mülleriano (AMH) pertence à superfamília dos fatores de crescimento β (TGF-β) e é classicamente reconhecido como produto das células testiculares de Sertoli, respondendo pela regressão dos ductos paramesonéfricos durante a diferenciação sexual de embriões humanos masculinos [10].

Conquanto a expressão do AMH seja ausente durante a diferenciação sexual feminina, confirma-se em torno da 36ª semana de vida intra-uterina, como produto das células da granulosa dos primeiros folículos primordiais recrutados [11].  As maiores concentrações, contudo, serão observadas apenas a partir da puberdade [5].

O papel biológico do AMH na mulher ainda é pouco esclarecido, mas dados recentes levam a crer que atue sobre a modulação do recrutamento folicular [4,5], atuando nas células pré-granulosas com vistas a limitar o número de unidades recrutáveis [12].

É possível que o AMH também atue como fator decisivo da seleção folicular para a dominância [6], pela determinação da permissividade ao crescimento folicular FSH-dependente, uma vez que já foram demonstradas, tanto in vitro quanto in vivo, maior sensibilidade das células foliculares à ação do FSH na ausência do AMH [4,6] e expressão reduzida da aromatase e dos receptores do hormônio luteinizante (LH) em células da granulosa cultivadas na presença de AMH exógeno [13]. Sua expressão é, para tanto, mantida até que os folículos atinjam cerca de 6 mm de diâmetro, quando a diferenciação para o estágio antral é suficiente para a dominância e o crescimento do folículo se torna dependente do hormônio folículo-estimulante (FSH).

Estudos animais reforçaram a função inibitória do AMH; comparações entre camundongas selvagens e espécies knock-out para AMH demonstraram que estas apresentam quantidades três vezes maiores de folículos ovarianos em crescimento em um ciclo ovulatório, bem como evoluem precocemente com o esgotamento da população folicular [4,14].

O AMH NA PRÁTICA CLÍNICA

A aferição do AMH na prática clínica tem sido proposta para avaliação da reserva folicular ovariana, mas ainda está predomina em caráter de pesquisa.

Uma vez que sinaliza o tamanho do pool de folículos em crescimento [15,16], considera-se que o AMH seja um marcador capaz estimar a quantidade e a atividade das unidades recrutáveis de folículos ovarianos em estágios precoces de maturação, sendo, assim, mais fidedigno para a predição da reserva ovariana [5,12,17-20] e da sua qualidade.

Vários estudos têm dado subsídios para acreditar que o AMH seja realmente um bom marcador sérico da reserva gonadal e, portanto, tenha seu valor na propedêutica em TRA. Tremellen et al demonstraram que ocorre decréscimo dos níveis séricos de AMH a partir dos 30 anos de idade (o que não se observa com tamanha veemência para o FSH, que se eleva insidiosamente) e que existem diferenças significativas entre os níveis médios do AMH de pacientes más e boas respondedoras [24], corroborando resultados de outros estudos [7,9,25]. van Rooij et al. encontraram forte correlação positiva entre os níveis do AMH e contagem de folículos antrais, e demonstraram que estes estão reduzidos em mulheres más respondedoras [17]. Muttukrishna et al., por fim, afirmaram ser o AMH o marcador bioquímico que melhor prediz a resposta em ciclos de FIV/ICSI e o cancelamento de induções de ovulação [18].

Embora a conclusão não seja unânime na literatura [19], as mínimas variações nas concentrações séricas do AMH ao longo do ciclo menstrual têm sido argumento para credibilidade e maleabilidade quanto ao momento de dosagem, sendo uma das principais vantagens do marcador em comparação a testes clássicos, como FSH, inibina-B e estradiol, e reforçam a hipótese de não haver influência gonadotrófica sobre a produção do AMH [8,9,20-23].

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O AMH desponta entre os marcadores endócrinos como o mais promissor na determinação da quantidade e da qualidade do patrimônio folicular ovariano, com base na sua produção por folículos em estágios precoces de evolução e seu papel na transição para a fase antral.

Ainda que sejam poucos os estudos bem desenhados envolvendo o AMH e a predição da resposta ovariana disponíveis na literatura especializada (e, por isso, ainda não deva ser verdadeiramente considerado superior a testes classicamente utilizados, como a dosagem do FSH basal), os resultados favoráveis apresentados e as correlações significativas com variáveis importantes, como a contagem de folículos antrais e o número de oócitos aspirados em TRA, fortalecem a crença no futuro promissor desse marcador.

REFERÊNCIAS

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  5. Fanchin R, Schonäuer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R, Taieb J. Serum anti-Müllerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3. Hum. Reprod. 18(2): 323-7 (2003)
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